מטבולין- מסייע להרזייה ובלוטת התריס

בלוטת התריס הינה בלוטה חשובה האחראית על חילוף החומרים בגוף שמה האנגלי (thyroid gland), הנקראת בעברית גם בלוטת המגן. בלוט התריס שייכת למערכת האנדוקרינית ומפרישה הורמונים, שהחשובים שבהם הם תירוקסין (T4) ותריודוטירונין (T3), המשפיעים על קצב המטבוליזם בגוף. תפקידם לקבוע את קצב המטבוליזם וחילוף החומרים בגוף הכללי של הגוף, והם משפיעים על קצב הגדילה והתפקוד של מערכות רבות בגוף. יוד הוא מרכיב חיוני של שני ההורמונים. הורמון שלישי שמייצרת בלוטת התריס הוא הקלציטונין, שתפקידו לווסת את רמת הסידן בדם. הוא מונע שחרור סידן מהעצם ובכך מפחית את רמת הסידן בדם. עליית רמת הסידן בדם מהווה גירוי להפרשת ההורמון. הבעיות הנפוצות ביותר בבלוטת התריס הן תת-פעילות בלוטת התריס ויתר פעילות בלוטת התריס. כיום משווק בישראל מטבולין- תמצית צמחי מרפא המסייעת לאנשים הסובלים מ בלוטת התריס תת פעילות. מטבולין מזרז את חילוף החומרים בגוף. בלוטת התריס היא אחת הבלוטות האנדוקריניות הגדולות ביותר בגוף. לבלוטת התריס צורת פרפר והיא נמצאת בצוואר, משני צדי קנה הנשימה מתחת לגרוגרת וממש מתחת לעור. בזמן פעילות הבליעה הבלוטה נעה ביחס לקנה הנשימה. הבלוטה בנויה משתי אונות המחוברות זו לזו על ידי חלק מחבר הנקרא isthmus, וממוקמות בחלק הקדמי של הצוואר משני צדי קנה הנשימה. יש לה חשיבות מן המעלה הראשונה לפעולות רבות בגוף, והיא חיונית בראש ובראשונה לפעילות מטבולית תקינה. המקור האמבריונלי (העוברי) של הבלוטה הינו מהלוע (הפרינקס) העוברי, ובאופן כללי לעתים ניתן למצוא רקמות אקטופיות של בלוטת התריס לכל אורך קו הנדידה שלה מההתפתחות העוברית עד מתחת לעצם החזה. הבלוטה בדרך כלל שוקלת בין 10 ל- 15 גרם ועד 25-30 גרם, צבעה חום וורוד בהיר. גודלה נע בין 1.5 ועד 6 ס"מ. מבחינה היסטולוגית בבלוטת התריס ניתן לראות חללים בגדלים שונים, בעלי ציפוי של שכבה אחת של תאי אפיתל. אלו הם התאים המפרישים את חומרי הבנייה להורמונים T3, T4 (תירו-גלובולין ו- colloid). במידה ובבדיקה היסטולוגית מעבדתית מזהים כי שכבת ציפוי החללים האמורים כוללת יותר משכבה אחת של תאים, ייתכן כי מדובר בגידול. בין התאים הללו (התאים הפוליקולריים) ישנם תאים הנקראים תאי C והמפרישים קלציטונין. בין כל התאים קיימת רקמת חיבור רפה המכילה כלי דם רבים, אליהם עוברים ההורמונים. התפקיד העיקרי של בלוטת התריס הוא יצור הורמונים תירוקסין (T4), תריודוטירונין (T3) וקלציטונין. עד 80% מה-T4 מומר ל-T3 על ידי איברים היקפיים בגוף כגון הכבד, הכליות והטחול. שאר ה-T4 מומר להורמון rT3, איזומר של T3 אשר חסר פעילות מטבולית וחילוף חומרים כמו T3. תירוקסין נוצר על ידי תאי הבלוטה מתירוזין חופשי ועל שיירי תירוזין של חלבון הנקרא תירוגלובולין. יוד נתפס באמצעות "מלכודת יוד" ומוצמד לשייר התירוזין בתירוגלובולין, ועל תירוזין חופשי. עקב גירוי של ההורמון TSH, תאי הבלוטה סופגים את התירוגלובולין ושוברים את הקשר בין התירוזין לתירוגלובולין, דבר המשחרר את ההורמונים T3 ו-T4. (ב-T3 חסר אטום יוד אחד בהשוואה ל-T4). ההורמונים משתחררים לדם, והאנזים דהיודינאז ממיר את ה-T4 ל-T3 על ידי הסרת אטום יוד. ההורמונים המשתחררים מבלוטת התריס הם כ-90% T4 ו-10% T3. תאי המוח הם אתר מטרה חשוב להורמוני בלוטת התריס: הורמוני הבלוטה בעלי תפקיד חשוב במיוחד בהתפתחות המוח בעת היריון. בדם, T3 ו-T4 קשורים חלקית לגלובולין הקושר T4, טרנסתירטין (transthyretin) ואלבומין (albumin). מתוך ההורמונים בדם רק חלק קטן מהם חופשיים ולא קשורים (T4 0.03% ו-T3 0.3%). ההורמונים חוצים את ממברנות התאים ונקשרים לקולטנים. הורמון נוסף, קלציטונין, אחראי על איזון רמות הסידן בדם. קלציטונין מעודד העברת סידן לעצמות. רמות הקלציטונין בדם משמשות לאבחון סרטן מדולרי של בלוטת התריס, מצב בו רמות הקלציטונין יכולות להיות גבוהות. ההורמון יכול לשמש לטיפול בהיפרקאלצמיה (עודף סידן) או באוסטאופורוזיס (דלדול עצם). נהוג לצייר ציר המתאר את שרשרת התגובות ההורמונאליות המתרחשות בגוף כחלק מהמערכת האנדוקרינית. בתחילת הציר, או בראש השרשרת, מצוי ההיפותלמוס, אזור במוח השולט בהתנהלות ההורמונלית של יתר הבלוטות, ומווסת את פעולותיהן באמצעות קבלת משוב ממחזור הדם. בהמשך הרלוונטי בשרשרת, מצויה בלוטת יותרת המוח (Pituitary gland, Hypophysis), שכאמור מקבלת גירויים מההיפותלמוס, ובהתאם להם משחררת את ההורמון תירוטרופין (Thyrotropin), הנקרא גם "הורמון מגרה בלוטת התריס" (TSH). הורמון התירוטרופין נקלט בבלוטת התריס ומגרה אותה, בדרך של משוב שלילי. הוא נותן הוראה להפרשת T4. הורמון ה-T4, נספג בכבד ושם הופך להורמון T3. הורמון ה-T3 מופרש גם כן מן הבלוטה עצמה. ה-T3 נקלט כמעט בכל מערכות הגוף באמצעות תהליך אנדו-ציטוזי ודרך מתן הוראה ב-D.N.A הופך את תאי הגוף לזמינים יותר לאדרנלין ולאינסולין. ויסות פעילותה של הבלוטה נעשה תחת בקרה של הורמון ה-TSH בלולאת משוב שלילי. שתי הבלוטות, בלוטת התריס ובלוטת יותרת המוח, מתפקדות כמערכת עם היזון חוזר: כשבלוטת התריס אינה מייצרת מספיק תירוקסין, בלוטת יותרת המוח מבחינה בכך ומספקת יותר TSH שמגרה את הבלוטה ומפעיל אותה, ולהפך - כשיש עודף תירוקסין מפרישה בלוטת יותרת המוח פחות TSH. נמצא שעבור הורמון ה-TSH, קיימת מחזוריות לאורך היום שבה רמת ההורמון גבוהה יחסית בבוקר, ויורדת באופן משמעותי לקראת הלילה, בשעות השינה. עבור TSH קיימת רגישות של המחזור היומי לחשיפה היומיומית לאור, ובעצם החשיפה לאור היא המווסתת בין השאר את רמות ההורמון. נמצא שחשיפה מכוונת לאור בזמנים שונים יכולה לשנות את המחזור היומי של ההורמון. שינה בלילה גורמת לעיכוב בייצור ה-TSH, ולכן בשעות הלילה רמות ה-TSH נמוכות יחסית.[3]נמצא שהפרשת ה-TSH הינה רגישה לגורמים שונים, כגון חשיפה לאור, מצב שינה, רמת פעילות, תקשורת עם אנשים אחרים ועוד, באופן משמעותי יותר מהרגישות של המחזור היומי של הורמונים אחרים, כגון מלטונין וקורטיזול, ושל השינוי המחזורי בטמפרטורת הגוף. בלוטת התריס אמורה לפעול כל הזמן ללא עליות וירידות. מהרגע בו נוצרה בשלב העוברי ועד סוף החיים. אולם, לאורך החיים עלולות להיות הפרעות בפעילותה. בין 10% ל-15% מהנשים סובלות מהפרעה בבלוטה. גברים סובלים פחות מבעיה זו (כ-2%-3%). הסימפטומים להפרעות הם מגוונים ויכולים להתבטא במערכות שונות בגוף. ההפרעות יכולות להוביל להופעה של יתר פעילות של בלוטת התריס, תת-פעילות של בלוטת התריס או בעיות שונות אחרות. במחלות כרוניות רבות קיים מנגנון של הגוף אשר מעכב את המרת הורמון התירוקסין (T4) לתריודוטירונין (T3). במקרה זה קיימת העדפה להפיכת ההורמון T4 ל-RT3 (איזומר של T3 שאינו פעיל מטבולית) וכך מופחת הקצב המטבולי. הדבר קורה במגוון מחלות כרוניות קשות, במצבים מסוימים של השמנה, בחוסר אכילה (אנורקסיה), לעתים עקב מאמץ פיזי, במצבי חוסר שינה, ובמצבים אחרים בהם הגוף נתון ללחץ (stress) רב. עם זאת, לעתים לא ניתן על פי בדיקות הדם לדעת שהגוף במצב זה משום שהדיודינציה (תהליך הפיכת T4 ל-T3 באמצעות הסרת אטום יוד) מבוצעת ברובה בתאי המטרה, ולכן לעתים לא יהיה שינוי משמעותי בבדיקת ההורמונים בדם. יתר פעילות של בלוטת התריס אבחנת החולה כסובל מפעילות יתר של בלוטת התריס נעשית באמצעות בדיקות דם הבודקות רמות TSH, T3 ו-T4. במצב של פעילות יתר יעידו בדיקות הדם על רמות נמוכות של TSH ועל רמות גבוהות של T3 ו-T4. * דופק מהיר * לחץ דם גבוה * רגישות לחום * הזעה מופרזת * משקל ירוד (גם כאשר מעלים את הצריכה הקלורית) * עצבנות * הפרעות בשינה * עייפות * היפראקטיביות * הפרעות בקצב הלב * הקאות * שלשול מבחינים בין מספר סוגי התפרצויות של פעילות יתר הבלוטה: 1. פעילות יתר של המחלה (כפי שתוארה מעלה) הנקראת Hyperthyroidism או מחלת גרייבס. התפרצות זו מקוטלגת כמחלת חיסון עצמי בה נוגדני הגוף תוקפים את הרצפטורים בבלוטה המשויכים להורמון מגרה Thyroid. תקיפה זו, מביאה לייצור מוגבר של הורמוני הבלוטה. נוסף על-כך, במחלת גרייבס ניתן לראות הגדלה פיזית של הבלוטה, נפיחות עיניים ויתר סימני פעילות היתר. נפיחות העיניים אינה מופיעה בכל חולי גרייבס ויכולה לא להופיע כלל או להופיע שנים לאחר התפרצות המחלה. במצבים מסוימים ניתן יהיה למצוא חולים הסובלים מנפיחות עיניים במקביל לתפקודי בלוטה תקינים. נזקים חמורים, קבועים ורציניים לראייה יכולים להתקיים אצל כ - 1% מן החולים. סימפטום נוסף היכול להופיע אצל אחוז קטן מן החולים במחלת גרייבס הוא בצקתיות עורית בחלקים הקדמיים תחתונים של הרגליים. 2. סוג נוסף של התפרצות המחלה יכול להיות מקושר לאונה אחת בלבד מתוך שתי אונות הבלוטה. התפרצות שכזו נקראת Toxic nodular goitre. משום שרקמת בלוטת התריס היא הרקמה היחידה בגוף הקולטת יוד לשם פעילות תקינה, זיהוי (ובמקרים מסוימים טיפול נקודתי) האונה הבעייתית נעשה בסיוע יוד. 3. Thyroiditis - התפרצות זו שכיחה פחות והיא נגרמת על ידי פגיעה ויראלית. ההתבטאות הסימפטומטית של המחלה הויראלית היא, בין היתר, נפיחות וכאב באזור הבלוטה. הכאב במקרה זה מבדיל את ההתפרצות הויראלית מסוגים אחרים של פעילות יתר הבלוטה. 4. התפרצות פעילות יתר לאחר לידה (Post partum) - אחת מכעשרים נשים סובלת, בממוצע, מפעילות יתר של בלוטת התריס לאחר לידה. פעילות יתר זו חולפת, בדרך כלל, לאחר מספר שבועות. 5. Thyroid storm - התפרצות חריפה של המחלה בבת אחת, המלווה בסימפטומים הקליניים של פעילות היתר ובנוסף חום גבוה, הזעות, חולשת שריר, חוסר מנוח, תנודות במצב הרוח, בלבול, פסיכוזה ובמקרים מסוימים אף תרדמת. בסערה שכזו, ניתן יהיה לראות אצל החולה קריסה של מערכת הדם. מצב אקוטי שכזה, יכול להיגרם משורה של הפרעות, למשל: זיהום, הרעלה בזמן הריון, תסחיפים, סוכרת ופעולה כירורגית. נהוג לסווג את תת-הפעילות על פי האיבר אשר גורם לה. בתת-פעילות ראשונית (primary), הגורם הוא בעיה בבלוטת התריס עצמה, אשר אינה מסוגלת להפריש הורמונים בכמות המספקת. גורמים נפוצים לכך הם מחלת השימוטו וטיפול ביוד רדיואקטיבי. מקרה זה מאופיין בערך TSH גבוה יחסית. בתת-פעילות שניונית (secondary), בלוטת יותרת המוח אינה מפרישה כמות מספקת של ההורמון TSH. עקב כך קיים גירוי מופחת של בלוטת התריס להפרשת הורמוני הבלוטה, דרך המתבטא בתת-פעילות. מקרה זה מאופיין בערך TSH נמוך (מתחת ל-2 בדרך כלל). גורמים נפוצים הם נזק שנגרם לבלוטת יותרת המוח, כגון גידול, קרינה שנספגה, עקב ניתוח, או פגיעת ראש. בתת-פעילות שלישונית (tertiary), ההיפותלמוס לא מייצר כמות מספקת של הורמון מגרה תירותרופין (TRH). הורמון זה מאותת לבלוטת יותרת המוח לייצר TSH. עקב כך נפגע ייצור ה-TSH, ולכן שוב נוצרת תת-פעילות. מקרה זה מאופיין גם כן בערך TSH נמוך. סימפטומים מוקדמים של בלוטת התריס * עייפות * אי סבילות לקור * דיכאון * עצירות * כאבי מפרקים * זפקת * ציפורניים דקות ושבירות * שיער דק ושביר * חיוורות * עור יבש * עודף משקל * קצב לב איטי (ברדיקרדיה) * הפרעות בשינה. [עריכה] סימפטומים מאוחרים * דיבור איטי, קול עמוק יותר * עור יבש ומנופח בפנים * מחזור וסת לא תקין * טמפרטורת גוף נמוכה [עריכה] סימפטומים פחות נפוצים * חוסר סבילות לחום * פגיעה בזיכרון * פגיעה ביכולת הקוגניטיבית * מיגרנות * היפוגליקמיה * רפלקסים איטיים * נשירת שיער * אנמיה * התקפי חרדה * קושי בבליעה * קשיים בנשימה * צורך בשינה מרובה * אוסטאופורוסיס * עצבנות וחוסר יציבות במצב הרוח * עלייה ברמות הכולסטרול * ירידה בחשק המיני בגוף ישנה בקרה עדינה על רמות הורמוני בלוטת התריס. ההורמונים מכילים יוד, אשר נצרך מן המזון. מחסור ביוד גורם לירידה ברמת הורמוני בלוטת התריס בדם. האונה הקדמית של יותרת המוח מגיבה על ירידה בהפרשת הורמון המגרה את בלוטת התריס (TSH). אך ללא יוד לא ניתן לייצר את הורמוני בלוטת התריס, ולכן בלוטת יותרת המוח ממשיכה להפריש TSH, אשר מצטבר בדם. עודף זה של ה-TSH מצטבר וגורם לגירוי יתר והתנפחות של בלוטת התריס. התנפחות זו היא צורה של זפקת (goiter). כדי להתגבר על הבעיה, בארצות רבות צורכים מלח שולחן מועשר ביוד (או מי שתייה מועשרים ביוד), ולכן זפקת שנוצרת עקב מחסור ביוד היא נדירה בימינו. גמדות יכולה לנבוע מהפרעות בבלוטת התריס, בין השאר. קרטנת היא תת-פעילות של הבלוטה בתינוקות והשימוטו תירואידיטיס היא מחלת חיסון עצמי אשר גורמת לתת-פעילות, שייתכן שנגרמת על ידי הבקטריה Yersinia enterocolitica. [עריכה] תת-פעילות "תת-מעבדתית" המונח תת-פעילות "תת-מעבדתית" (sub-laboratory) ניתן לתיאור המצב בו בדיקות הדם תקינות, אך למרות זאת קיימים סימפטומים אופייניים של תת-פעילות, אשר נפתרים בעזרת טיפול הורמונלי בבלוטה. סוג זה לא נחשב כתת-פעילות מסוג אחר, אלא פשוט מראה את חוסר האמינות שבבדיקות הסטנדרטיות לתת-פעילות, במיוחד בדיקת ה-TSH. נמצא שבחלק מן המקרים, הטיפול בהורמונים ממקור טבעי (תמצית של בלוטת תריס מבעלי חיים) היה טיפול אפקטיבי יותר מהטיפול בהורמונים סינתטיים (שלעתים לא השפיעו כלל). הטיפול פתר סימפטומים שמגוון רחב של טיפולים קונבנציונאליים ואלטרנטיביים לא הצליחו לטפל בהם, כגון דיכאון, היפוגליקמיה ראקטיבית, עייפות כרונית, אובדן פוריות, תסמונת שחלות פוליציסטיות, אלרגיות, נזלת, בעיות עור כגון פסוריאזיס ואורטיקריה (סרפדת), לחץ דם גבוה, אסטמה, כולסטרול גבוה ומחלות לב, אובדן חשק מיני ועוד.[13] [עריכה] euthyroid sick syndrome הריאקציות הכימיות של אנזים הדיודנאז, האחראי על המרת T4 ל-T3 סינדרום זה מתואר כאשר נראות תוצאות לא תקינות בבדיקות הדם של בלוטת התריס, אך הדבר נובע ממחלה אחרת. ישנו מגוון מחלות שיכולות להשפיע על התוצאות. בחולים כאלה ניתן לראות בדרך כלל רמות T3 נמוכות ורמות RT3 גבוהות, דבר המוביל להגדרה הכללית "סינדרום T3 נמוך". רמות ה-TSH, T4 מושפעות גם כן לעתים. בדרך כלל רמות ה-T4 נמוכות, ולעתים גם ה-TSH נמוך (ולפעמים גבוה). רמות ה-TSH נמוכות בדרך כלל בחולים קשים במיוחד. דוגמאות למחלות אפשריות הן: מחלות בדרכי העיכול, מחלות לב, מחלות בכליות, מחלות בדרכי הנשימה, זיהומים, הרעבה, כוויות ועוד. כיום מקובל להניח שמטופלים מסוג זה אינם סובלים מתת-פעילות למרות רמות ההורמונים הנמוכות ורמות ה-T3 הנמוכות. מקובל לחשוב שלאחר הטיפול במחלה הגורמת לכך, בלוטת התריס תתאזן מעצמה. במצב זה קיימת הפרעה בהמרה של T4 ל-T3, עקב הפחתה בפעילות אנזים הדיודנאז האחראי לה (אנזים הדיודנאז מסיר אטום יוד ממולקולת T4 וכך הופך אותה ל-T3). באנשים בריאים, 20% מייצור ה-T3 בא מבלוטת התריס ו-80% מפעולת המרה (דיודינציה) ברקמות. בסובלים מהסינדרום, ייצור ה-T3 הוא תקין, אך ההמרה של T4 ל-T3 ברקמות מופחתת. ייצור T3 פוחת, בעוד שפינוי T3 אינו משתנה. ייצור RT3 לא משתנה, בעוד שפינוי ההורמון פוחת.[14] במדידת פעילות אנזים הדיודנאז, אשר ממיר T4 ל-T3, נמצא שכאשר הוא פועל יותר, רמות ה-T3 עולות, רמות T4 יורדות, והיחס T3/T4 עולה, ממצאים המעידים על עלייה בפעילות המטבולית. עם זאת לא נמצאה כל השפעה על רמות ה-TSH בהקשר לפעילות האנזים.[15] קיימת מחלוקת האם קיים צורך לטפל בסינדרום או שהוא יחלוף לבד. בסקירה של מחקרים בהם ניסו לטפל בחולים בסינדרום בעזרת הורמון בלוטת התריס, נמצא שטיפול ב-T4 אינו יעיל (כנראה עקב ההפחתה בדיודינציה), וטיפול T3 הוא מועיל. עם זאת עדיין לא ברור אם יש לתת טיפול זה.[14] [עריכה] התנגדות להורמון בלוטת התריס סינדרום זה, אשר תואר לראשונה ב-1967 על ידי רפטוף (Refetoff) [16] הוא סוג של הפרעה בתגובת הגוף לפעילות בלוטת התריס המהווה התנגדות להורמון בלוטת התריס (Resistance to Thyroid Hormone ,RTH). זהו סינדרום נדיר בו קיימת תגובה לא מספקת של תאי הגוף להורמון בלוטת התריס, אשר לרוב מיוצר ומופרש בצורה תקינה. ההתנגדות יכולה להיות גם ברקמות ההיקפיות וגם בבלוטת יותרת המוח (התנגדות גלובלית בכל הגוף), או רק בבלוטת יותרת המוח, או רק ברקמות הגוף. הלוקים בתסמונת בדרך כלל בעלי פעילות מטבולית תקינה, לעתים בעלי זפקת. בדרך כלל רואים רמות גבוהות של T4 ו-T3, פעילות תקינה של בלוטת התריס, ורמות הורמון TSH תקינות. באנשים אלה נמצא שקיימת רמה משתנה של התפתחות עצם לא תקינה, פגיעה מוחית, הפרעות למידה, ובעיות בשמיעה. התסמונת נפוצה באופן שווה בגברים ובנשים, ונובעת כנראה ממוטציה גנטית אחת או יותר. הגורמים להתנגדות יכולים להיות שונים ממקרה למקרה, ויכולים לנבוע מפגיעה ברצפטור של הורמוני בלוטת התריס, או משלב לא מזוהה בפעילות ההורמונים. לא מוסכם מהו הטיפול הנכון במקרה זה, אך יש להימנע מכל טיפול הנועד להוריד את הרמות הגבוהות של ההורמונים (כגון טיפול ב-PTU), משום שזוהי אשליה המתקבלת מכך שהרקמות אינן קולטות את ההורמונים כנדרש.[17] הסינדרום יכול לגרום לדיכאון במקרים מסוימים, ובמקרה אחד נמצא שחולה שסבל מדיכאון עקב התנגדות להורמון בלוטת התריס, נרפא בטיפול על ידי מינונים גבוהים של T3. [18] קשה לאבחן את הסינדרום, משום שתוצאות בדיקות הדם האופייניות שלו יכולות להופיע גם במקרים אחרים, כגון גידול בבלוטת יותרת המוח או הפרעות אחרות בה. כדי לאבחן באופן ודאי יש לזהות מוטציה בקולטן של הורמון בלוטת התריס, אשר מופיע ב-85% מהמקרים. [19] עם זאת, אם לא מוצאים את המוטציה המתאימה אין הדבר אומר בהכרח שניתן לשלול את הסינדרום, כי לא כל המוטציות הגורמות לו ידועות. [20] הוצעה תאוריה לפיה קיים קשר בין הסינדרום לבין תסמונת הפיברומיאלגיה, לפיה התסמונת נובעת למעשה מהתנגדות להורמון בלוטת התריס, שקשה לאבחנה. לפי התאוריה, זהו בעצם הגורם המרכזי לפיברומיאלגיה, ומשום שקשה לזהות את הסינדרום, החולים אינם מטופלים כנדרש. הוצע לטפל בתסמונת במינונים גבוהים של הורמון בלוטת התריס. בטיפולים אלה, אף על פי שתמונת בדיקות הדם לאחר נטילת מינונים גבוהים של הורמונים תעיד על יתר-פעילות של בלוטת התריס, אין בכך סכנה ובדרך כלל לא נצפים כלל סימפטומים של יתר פעילות עד להגעה למינונים מאוד גבוהים. במינונים אלה ניתן להפחית מעט את המינון כדי להגיע למינון אופטימלי. עקב ההתנגדות להורמונים, גם כאשר זורמת בדם כמות גבוהה מאוד של הורמונים, הם אינם נקלטים בתאים בקצב מספק כדי להגיע ליתר פעילות של הבלוטה. [21] [22] [23] כיום מקובל לבצע אבחון בבדיקות רמת ההורמון TSH בדם. הורמון ה-TSH מופרש על ידי בלוטת יותרת המוח, ומבטא את הדרישה של בלוטת יותרת המוח לפעילות של בלוטת התריס. אם הוא גבוה, הרי שבלוטת התריס אינה עומדת בדרישות ותאובחן תת-פעילות. אם הוא נמוך תאובחן יתר-פעילות. אבחנה זו היא בשימוש משנת 1973, עם כניסת המכשור הנדרש, כאשר עד לזמן זה האבחנה בוצעה על ידי אבחון הסימפטומים במטופל, ללא בדיקות מעבדה. בנוסף בודקים לעתים את רמות ההורמונים T3, T4 בדם. הקריטריונים הטיפוליים לפיהם ערך ה-TSH גבוה מדי ומעיד על תת-פעילות משתנים במדינות שונות וארגונים שונים. בישראל נהוג בדרך כלל לטפל עבור ערכי TSH גדולים מ-10. עד שנת 2001 הקריטריונים לאבחון תת-פעילות הדורשת טיפול היה, על פי ארגון האנדוקרינולוגים הגדול בעולם, AACE, ערכי TSH מעל 5. בשנת 2001 שונה הקריטריון לערכי TSH מעל 3, על מנת לאפשר טיפול ושיפור איכות חיים ליותר אנשים.[24] בסקירה של רמות הורמון ה-TSH באוכלוסייה הכללית של אנשים בריאים, נמצא שהערך הממוצע הוא 1.40 [25] קיימת מחלוקת לגבי אמינות השימוש בבדיקות ה-TSH והוצעו שיטות אחרות לבדיקה ומעקב. במחקר בנושא נמצא שעליית רמות T4 ו-RT3 וירידת רמת ה-T3 מקושרות לתת-פעילות ברקמות הפוגעת בתפקוד. נמצא ש-T3 נמוך (בתחום הנורמלי) ו-RT3 גבוה הם בעלי קורלציה גבוהה לתפקוד פיזי ומנטלי ירוד, במיוחד רמות RT3 גבוהות המלוות ב-T4 גבוה (בתחום הנורמלי), ולכן כנראה שהיחס T3/RT3 הוא המדד הטוב ביותר לפעילות ההורמון בתאים (במחקר לא נמצאה קורלציה כלשהי עבור TSH והוסק בו שהוא אינו מדד אמין למעקב). כמו כן נמצא שערך T4 גבוה מקושר למוות מוקדם. [26] נמצא גם שהיחס RT3/T3 הוא אמין מאוד לחיזוי כשל לבבי.[27] הממצאים לגבי החשיבות של RT3 יכולים לנבוע מכך שהוא פועל כמעכב של המרת T4 ל-T3, פי 100 חזק יותר מ-PTU (תרופה מעכבת המשמשת ביתר פעילות). [28] מחקרים אחרים תואמים לתוצאות אלה וגם בהם לא נמצאה קורלציה קלינית ל-TSH. [29] [30] [31] [32] כמו כן במחלות שונות כגון פיברומיאלגיה תיתכן גם כן פגיעה באמינות בדיקות ה-TSH. [33] כיום רוב הרופאים עדיין מבססים את אבחנתם על בדיקת ה-TSH, והוצע שהדבר גורם לאבחנות פסיכיאטריות לא מבוססות ומניעת טיפול בחולים הסובלים מתת-פעילות. [34] רמות הורמון ה-TSH יכולות להשתנות במידה רבה מגורמים תזונתיים, למשל לכמות צריכת היוד היומית השפעה גדולה על רמות ה-TSH, לעתים ללא שינוי בפעילות הבלוטה וללא שינוי ברמות ה-T3 ו-T4 בדם.[35] [36] כמו כן באדם שהתעורר באמצע הלילה לזמן קצר וחזר לישון, רמות ה-TSH נשארות גבוהות מהרגיל למשך כל היום הבא. [37] כמו כן גם בהשוואה בין מדידות של אותו אדם בימים שונים קיימים הבדלים משמעותיים ברמות ה-TSH, ללא סיבה ידועה, עקב תנודתיות טבעית. [38] אנזים הדיודינאז הוא האחראי על המרת T4 ל-T3 ובכך על העלאת הקצב המטבולי. נמצא כשאשר הוא פעיל יותר, עולה רמת T3, יורדת רמת T4, גדל היחס T3/T4, אך אין השפעה על רמות ה-TSH. [15] בסקירה מקיפה שהתייחסה לנושא זה הוסק שעקב המגבלות של בדיקות הדם והשפעתם מלחץ, דלקות, מחלות והזדקנות, במקרים רבים הקורלציה בין המצב הקליני של פעולת בלוטת התריס לבין הבדיקות הדם אינה קיימת עוד, דבר ההופך את ניתוח התוצאות למאוד מסובך. הוצע במקום זאת למדוד רמות T3 ו-RT3 חופשיים בדם, אשר יכולות לעזור בקבלת תמונת מצב יותר אמינה. כמו כן הוסקה המסקנה שייתכן שמחקרים שבוצעו בעבר ומשתמשים בבדיקות הדם (ובמיוחד TSH) כמדד יחיד לתפקוד בלוטת התריס הם פגומים מיסודם.[39] במחלות שונות ניתן למצוא נוגדנים עצמיים לבלוטת התריס (anti-TG, anti-TPO). ישנם שני סמנים בבדיקות הדם לסרטן בלוטת התריס: תירוגלובולין (TG) וקלציטונין, המשתמשים לאבחון סוגים שונים של סרטן. [עריכה] אולטראסאונד קשריות בבלוטה יכולות להיות נגועות בסרטן. בעזרת אולטרסונוגרפיה (ultrasonography) ניתן לבחון את מהות הקשריות ולאבחן קשריות נגועות. במקרים חשודים ניתן לקחת דוגמה מהרקמה על ידי ביופסיה כדי לבחון את הדוגמה תחת מיקרוסקופ. [עריכה] סריקת יוד רדיואקטיבי סינתיגרפיה (scintigraphy) של בלוטת התריס היא שיטה לצלם את בלוטת התריס בעזרת יוד רדיואקטיבי. היא בשימוש במחלקה לרפואה גרעינית בבתי חולים או מרפאות. יוד רדיואקטיבי מצטבר בבלוטת התריס לפני שהוא מופרש בשתן. כאשר הוא בבלוטת התריס, ניתן לקלוט פליטות רדיואקטיביות באמצעות מצלמה, וליצור תמונה מטושטשת של הצורה והפעילות הביולוגית של רקמות בלוטת התריס. בבדיקה תקינה ניתן לראות שימוש אחיד של יוד על ידי כל האזורים בבלוטה. במקרים אחרים ניתן לראות בלוטה בצורה לא תקינה או ממוקמת במקום לא תקין, או ניתן לקבל תוצאות המעידות על יתר או תת-פעילות. עוצמת הפליטה הרדיואקטיבית יכולה לשמש כמדד לפעילות המטבולית של הבלוטה. בבדיקה תקינה ניתן לקלוט 8% עד 35% מהכמות שניתנה בעזרת המצלמה במשך 24 השעות שלאחר נטילת היוד. כאשר יש עודף או תת-פעילות של הבלוטה הדבר בדרך כלל משתקף בכמות היוד שנקלטת על ידה. ניתן לראות תבניות שונות של שימוש ביוד במקרים שונים של תת-ועודף פעילות בהתאם לגורם למחלה. [עריכה] ביופסיה ביופסיה היא שיטה בה לוקחים רקמה מהגוף כדי לבחון אותה תחת מיקרוסקופ או בשיטות אחרות. בלקיחת ביופסיה מבלוטת התריס, בדרך כלל מטרת הביופסיה היא להבחין בין סרטן למצבים אחרים. [עריכה] בדיקות אחרות בעבר נפוץ היה לאבחן הפרעות של תת-פעילות ויתר פעילות בבלוטת התריס בעזרת מדידת הטמפרטורה הבזאלית (basal body temperature). זוהי טמפרטורה שנלקחת לאחר לילה של שינה, ללא אכילה במשך מספר שעות, וללא פעילות גופנית או התרגשות כלשהי. עם זאת יש לשים לב שהרעבה יכולה גם כן להוריד את הקצב המטבולי ולכן את טמפרטורת הגוף. נמצא שרוב המטופלים בעלי טמפרטורת גוף נמוכה יחסית מגיבים טוב לטיפול הורמונלי בבלוטת התריס, גם מבחינת ההקלה בתסמינים וגם בהעלאת הטמפרטורה שהייתה נמוכה. [40] [41] בסקירה שבוצעה לאחרונה הוצע שטמפרטורה נמוכה יכולה גם לרמז להתנגדות להורמון בלוטת התריס, מצב בו הרקמות אינן מסוגלות להשתמש כראוי בהורמון שבדם. [42] [עריכה] טיפול [עריכה] טיפול תרופתי הטיפול המקובל לפעילות יתר של בלוטת התריס הוא אחד משלוש אפשרויות עיקריות: * טיפול תרופתי אשר מטרתו להוריד את רמת פעילות הבלוטה - התרופות הגנריות המשמשות, במינונים המשתנים בהתאם לחומרת המחלה, להורדת פעילות הבלוטה הן Methimazole או פרופילתיואורציל. מינונים גבוהים יגררו תופעות לוואי שונות כגון אלרגיות עוריות, בחילות, חוסר תיאבון ופגיעה בייצור מוח עצם. במקרים מסוימים יהיה שימוש בחוסמי-בטא. * טיפול ביוד רדיואקטיבי - משום שהבלוטה קולטת יוד לשם פעילותה ניתן להרוס את תאי הבלוטה באמצעות יוד רדיואקטיבי. פעולה זו אינה הפיכה ובדרך כלל מבוצעת פעם אחת בלבד. מרבית המטופלים ביוד רדיואקטיבי יפתחו מצב של תת-פעילות של הבלוטה. מצב של תת-פעילות מטופל באמצעות תחליפים הורמונליים. יש לציין שהבלוטה זקוקה למינון נמוך של יוד לפעילות תקינה וכמות גדולה מביאה לדיכוי ההפרשה ההורמונלית. * ניתוח - בעבר היו נפוצות פעולות כירורגיות להסרה מלאה או חלקית של הבלוטה, אולם כיום שכיחותן ירדה. עפ זאת, במקרים מסוימים בהם פעילות הבלוטה אינה מתאזנת או במקרים בהם קיים חשש לגידול ממאיר בבלוטה, תיתכן גם התערבות כירורגית. גם בהתערבות הכירורגית, בדך כלל, יעבור החולה ממצב של יתר פעילות הבלוטה למצב של תת-פעילות. הטיפול לתת-פעילות הוא השלמת תירוקסין על ידי נטילת תרופה הנקראת אלטרוקסין (מכילה את ההורמון תירוקסין הנקרא גם T4). אסור לטפל בתת-פעילות במקרה של אי-ספיקה של בלוטת יותרת הכליה (היפואדרנליזם או מחלת אדיסון). במקרה זה, חובה לתקן קודם כל את האיזון ההורמונלי בבלוטת יותרת הכליה, ורק לאחר מכן להתחיל את הטיפול בבלוטת התריס. [עריכה] המחלוקת הנוגעת לטיפול בתת-פעילות הבלוטה ישנה מחלוקת בנוגע לטיפול הנכון בתת-פעילות הבלוטה. נמצא שבטיפול המקובל (T4), יש נטייה במטופלים לבעיות נפשיות [43] פגיעה בזיכרון וביכולת הלמידה, [44] לעתים עלייה במשקל [45] [46] [47] [48] הפרעות בתפקוד הלב, [49] הטיפול אינו שומר על יחס תקין של T3/T4, [50] ומחקרים מראים עדיפות לטיפול בשילוב של ההורמונים T3 ו-T4. [51] [52] [53] [54] [55] ניתן לתת T3 בלבד בחולים שיש חשד אצלם לבעיות בהמרה של T4 ל-T3. [56] (הגורמת לעלייה ברמת ה-RT3 [39]). חסרונות לטיפול ב-T3 הם סיכון תאורטי להאצת קצב הלב, שעדיין לא נמצא אם יש בו נזק. [57] [58] כמו כן, לפי הנחיות ה-International Hormone Society, במקרה של אי-ספיקה של בלוטת יותרת הכליה שאינה מטופלת, הטיפול ב-T4 הוא הטיפול הנכון וטיפול ב-T3 לא יצלח. [59] הנושא שנוי במחלוקת, ולפי סקר של 1500 מטופלים בתירוקסין (T4) שנערך בבריטניה ב-2006, נמצא שעקב בעיות בטיפול 15.5% נאלצו לעזוב את מקום עבודתם, 33.3% הרגישו פגיעה במערכות היחסים שלהם, ו-78% אמרו שלא טופלו בצורה אופטימלית. [60] [עריכה] ניתוח בלוטת התריס ניתוח בבלוטת התריס יכול להיות מבוצע עקב מגוון סיבות. הסרת רקמה בביופסיה נועדה לאבחן סרטן או גידולים אשר יכולים לגרום ליתר פעילות. הסרה מלאה של בלוטת התריס היא הטיפול המועדף בסרטן בלוטת התריס. במקרה של ניתוח בו מוסרת בלוטת התריס, אדם יכול לחיות גם ללא בלוטת התריס אם הוא מקבל השלמה חיצונית של הורמוני בלוטת התריס. [עריכה] טיפול ביוד רדיואקטיבי כאשר קיים זפק (גידול נפח) גדול בבלוטה, אשר יוצר סימפטומים אך לא נגרם עקב סרטן, ניתן לתת טיפול ביוד רדיואקטיבי. הטיפול גורם להקטנת נפח הבלוטה ב-50%-60%. הטיפולים נחשבים לבטוחים ואין בהם סיבוכים מיוחדים. עם זאת, לאחר הטיפול בדרך כלל נוצרת תת-פעילות. נמצא כי כאשר מטופלת תת-הפעילות בהורמון תירוקסין והמינון מאוזן על פי רמת ה-TSH, קיימת במטופלים נטייה מובהקת להשמנה, והם מעלים במשקלם באופן משמעותי.[45][46][47][48] [עריכה] ציוני דרך בהיסטוריה * במאה ה-16: לאונרדו דה וינצ'י צייר את בלוטת התריס (1500), ותופעת הקרטיניזם תוארה על ידי פאראצלזוס (1527). * במאה ה-17: זוהה הקשר בין הגדלת הבלוטה להופעת הזפק (goiter) (1619), ווורטון טבע את המונח "תירואיד" (thyroid) (1656). * במאה ה-19: נמצא על ידי קוינדט שטיפול ביוד יכול להקטין את גודל הזפק (1820); מחלת גרייבס תוארה לראשונה על ידי רוברט ג'יימס גרייבס (1835); ג'ורג' מורי, רופא אנגלי בן 26, מראה שהזרקה תת-עורית של תמציות בלוטות תריס מכבשים תסייעות בטיפול (1891); ב-1892 אדוארד פוקס הציע טיפול בעזרת אכילת חצי בלוטת תריס מטוגנת פעם בשבוע. נהגו לטגן בלוטת תריס של כבשים, ולאכול אותה. טיפול זה נחשב לטיפול טוב יותר מטיפולים קודמים, בהם נהוג היה להחדיר בלוטות תריס מתחת לעור או לתת זריקות של תמציות בלוטת התריס. [61]. ב-1893 החלה מכירתה בבתי מרקחת של תרופה העשוייה מתמציות מיובשות של בלוטת תריס. שיטת האבחנה של המחלה הייתה על פי הסימפטומים והתלונות של החולה. כאשר היו סימפטומים ותלונות מתאימות, או ספק בנושא, ניתן טיפול לתקופת ניסיון כדי לראות אם יפתור את הבעיה. קביעת המינונים בזמנו הייתה על ידי העלאה הדרגתית של המינון, על פי התגובה הקלינית של המטופל, עד לדיווח על כך שנפתרו כל הסיפמטומים שהיו. אלה היו עיקרי השיטה הטיפולית עד לשנת 1973. ב-1894 מרק (E. Merck) הציג את אחת מהתמציות הראשונות של בלוטת התריס (Triiodothyronine siccatum). בין השנים 1893-1895 אדולף מגנוס-לוי, פיזיולוג גרמני, ממציא שיטות למדידת קצב חילוף החומרים, ומכניס שיטה ניסיונית לקביעת הפרעות של בלוטת התריס. הוא גילה שתפקידה של בלוטת התריס קשור קשר הדוק לויסות קצב חילוף החומרים בגוף, ונטילת תמצית בלוטת תריס מגבירה את קצב חילוף החומרים בגוף. ב-1896, לפי בורגס, אישה בארצות הברית טופלה בתמצית של בלוטת התריס. היא החלה לקחת אותה בגיל 39, והמשיכה את הטיפול עד שנפטרה בגיל תשעים ואחד[62][63]. באותה שנה יוג'ין באומן מגלה כי יוד מצוי בריכוז גבוה בבלוטת התריס, אך לא ברקמות אחרות. * במחצית הראשונה של המאה ה-20: ההורמון תירוקסין (T4) מבודד לראשונה על ידי אדווין קלווין קנדול (1914), וצ'ארלס רוברט הרינגטון מפענח את מבנהו של התירוקסין, ומסנתז אותו יחד עם ג'ורג' ברגר (1926). * בשנות ה-50 של המאה ה-20: ב-1951ג' גרוס ופיט ריברס בודדו לראשונה את ההורמון תריודוטירונין (T3) ומייד החל ויפרד רוברט טרוטר בטיפול באמצעותו. ב-1958 התרופה לבותירוקסין (levothyroxine), המכילה את הורמון התירוקסין הסינתטי, שווקה לראשונה בארצות הברית. השימוש בתמציות בלוטת התריס היה על אז הטיפול היחיד והיה בשימוש בהצלחה בשנים 1894-1958. בבתי ספר לרפואה הופסק הלימוד על הטיפול בתמציות הטבעיות בשנת 1975, ולכן רוב הרופאים לא קיבלו הכשרה על השימוש בהן. כאשר תרופות ה-T4 הסינתטיות הופיעו לראשונה, הן שווקו באופן אגרסיבי, והדבר הוביל לטענה הלא נכונה שהתמציות הטבעיות (הנפוצות ביותר Armour Thyroid USP) לא עוברים סטנדרטיזציה, וכמויות ההורמונים בהם אינן קונסיסטנטיות, ושתרופות סינתטיות מסוימות הן יותר עקביות בכמות ההורמונים שבהם, טענה שאינה נכונה (ראו פירוט נוסף בהמשך)[64]. בזמנו, לא נדרש אישור ה-FDA כדי לאשר את התרופה הסינתטית, מתוך ההנחה שלא מדובר ב"תרופה חדשה". זאת משום שגם התמציות הטבעיות הכילו הרי את ההורמון T4, ולכן הגיוני שניתן לתת גם תרופה של ההורמון T4 טהור. עם זאת בשנת 2001, לאחר שהתגלו בעיות רבות בקונסיסטנטיות של התרופה הסינתטית T4,[65] החברה נדרשה להשיג את האישורים הדרושים ולבצע העבודה הנדרשת לאשר את התרופה הסינתטית[66]. (ב-Armour Thyroid מעולם לא היו בעיות קונסיסטנטיות). באותה שנה (1958) גאלטי וג'וי גילו שמינון של 2-10 מ"ג של פלואוריד הספיק כדי לטפל ביתר פעילות של בלוטת התריס[67]. משרד הבריאות האמריקאי העריך ב-1991 שאדם בוגר צורך 1.6 עד 6.6 מ"ג פלואוריד ביום מכל המקורות המועשרים בפלואוריד כיום[68]. ב-1959 אנבר (ישראלי) פרסם מחקר בכתב העת Nature לפיו פלואוריד מפחית את כמות ההורמונים המופרשים על ידי בלוטת התריס. * בשנות ה-60: ב- 1962 סטיין (אפריקאי) פרסם מחקר לפיו מי שתייה המכילים כמויות קטנות מאוד של פלואוריד יכולים לגרום להפרעות קשות בבריאות ובמיוחד בתפקוד תקין של בלוטת התריס. ב-1967 רפטוף מגלה לראשונה את סינדרום ההתנגדות להורמוני בלוטת התריס(thyroid hormone resistance)[16]. ב-1969 פורסמו מספר מחקרים המראים שפלואוריד פועל בצורה דומה להורמון TSH. * בשנות ה-70: ב-1970 השתנתה הדרך בה מפקחים על כמויות ההורמונים בתרופות של בלוטת התריס. עד אותה שנה, ריכוז ההורמונים בתרופות לבלוטת התריס נקבע על פי כמות היוד שבהם. החל מאז, כל התרופות לבלוטת התריס עברו להיות מפוקחות על פי כמות ההורמונים שבהם (גם תרופות סינתטיות וגם תמציות טבעיות). התמציות הטבעיות עוברות בקרה זהה לזו של התרופות הסינתטיות[69]. כפי שנבדק על ידי מעבדות Armour Pharmaceutical Company ומעבדות אחרות, כמויות T3 ו-T4 בתמצית הטבעית Armour Thyroid הינן קונסיסטניות ובתחום המותר על ידי ה-U.S. Pharmacopoeia. אמינות הבדיקות (assays) שבוצעו נבדקה על ידי Armour, Eli Lilly וה-FDA והיא גבוהה מאוד[70]. בתרופה Armour Thyroid, אשר ניתנת בכדורים המכונים "גרגרים" (grains) נמצא בכל גרגר 38 מק"ג של תירוקסין, ו-9 מק"ג של תריודוטירונין[71]. ב-1972 נמצא על ידי ווילמס שסודיום פלואוריד חוסם את הפרשת הורמוני בלוטת התריס. ב-1973 הוחל השימוש בבדיקות הורמון ה-TSH כדי לאבחן את המחלה בחולים. כמו כן, מאז שהחל השימוש בבדיקות ה-TSH, ירד המינון הממוצע שניתן לחולים מ-200-400 לכחצי, 100-200 מק"ג[30]. * בשנות ה-80 וה-90: ב-1984 פורסם מחקר המראה שבאנשים עם תת-פעילות בלוטת התריס וגם עם בלוטת תריס תקינה, צריכת פלואוריד פוגעת בתפקוד בלוטת התריס[72]. ב-1993 נמצא של-T1 קיימת השפעה על הקלט החשמלי ועל מספר הפרעות נפשיות, ביניהן טרשת נפוצה וסינדרום לו-גריג, שיכולים לנבוע מחוסר בהורמון T1 כדי "לטעון מחדש" את המוח[73]. * בעשור הראשון של המאה ה-21: ב-2004 מחקר חדש מרמז ש-T1 amine, על אף שהוא נגזרת של תירוקסין, בעל פעילות הפוכה לו, ויכול להשפיע על מגוון איברים בגוף. כמו כן נטען שאם יובן טוב יותר כיצד הוא פועל בגוף, ניתן יהיה לטפל יותר טוב במגוון הפרעות קרדווסקולאריות, אנדוקריניות, וכמו כן הפרעות נפשיות[74][75]. ב-2005 פורסם מחקר ברוסיה לפיו באזורים החשופים לפלואוריד באוויר, קיים סיכון גבוה לפתח תת-פעילות של בלוטת התריס[76].
etabolin.jpg

הזנחה א אי טיפול בפעילות יתר של הבלוטה

מכובדיי שלום, אני סובלת מפעילות יתר של בלוטת התריס למעלה משנה,רק לאחרונה עברתי בדיקות שהצביעו על פעילות יתר (T4 מעל 50), התחלתי בטיפול תרופתי שהפחית את התוצאה(T4 ל20) ובמקביל פגע בתיפקוד הכבד, על פי הנחיית הרופא הופסק הטיפול התרופתי והומלץ על טיפול ביוד רדיואקאיבי. שאלותיי הן: 1.במידה ואעדיף לנסות בטיפול דיקור סיני לפני שאתחיל בטיפול יוד רדיואקטיבי האם יהיו לכך השלכות? 2.במידה ולא אעבור טיפול ביוד רדיו אקטיבי ואשאר במצבי הנוכחי מלבד העניין של החוסר נוחות, מהן ההשלכות? 3.מהן תופעות הלוואי של טיפול ביוד רדיואקטיבי? אשמח אם תוכל לחזור אליי במייל או בטלפון מ' 0525357771
עבור לעמוד
בחזרה לפורום
כרגע בפורום זה: אין משתמשים רשומים
עבור לפורום:
רק בריאות
בחר
בחר